Por favor complete este formulario detalladamente, en inglés o español.

Please complete this form fully, in English or Spanish.

Apellido (Last Name): Nombre (First Name):

Fecha de nacimiento (Date of Birth):
Dia (Day): Mes (Month):Año (Year): Sexo (Sex): M F

Nacionalidad (Nationality): Pasaporte # (Passport #):

Tel. : Fax:

Dirección de residencia (Address in Home Country):

Ocupación (Ocupation):

Carrera (Para estudiantes) (Major) (For students):

Universidad o Institución (University or Insitution):

Lengua Materna (Native Language):

Otros idiomas (Other languages):

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En qué curso desea matricularse? (In what course do you wish to be enrolled?):

Curso del idioma español (Spanish Language study-unit)

Curso trimestral del idioma español (Spanish language trimester)

Curso semestral del idioma español (Spanish language semester)

Negocios (Business)

Historia y Cultura (Culturalization)
Ecologia (Ecology)

Fecha de inicio (Starting date):

Desea usted que el I.E.E. le coordine los detalles del hospedaje? (Do you want I.E.E. to arrange your housing?): Si (Yes) No

Hospedaje en familia (Family-stay)

Apartamento individual (Indiv. Apartment)

Otros (Other)

Fuma usted? (Do you smoke?): Si (Yes) No

Requerimientos especiales (dietas, alergias, problemas de salud, restricciones religiosas, disgusto por los animales u otros. Especifique.

(Special requirements) (diets, allergies, health problems, religious restrictions, dislike for pets, or others) (Specify):

Tiene usted algún interés particular o pasatiempos? (Do you have any particular interests or hobbies?):

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Por cuánto tiempo ha estudiado usted español? (For how long have you studied Spanish?):
Años (years)
Meses (months)
Horas/semana (hours/week):

Dónde? (Where?):

Cuándo llegará usted a Costa Rica? :

Fecha:	Hora:	No. de vuelo	Aerolínea
(Date)	(Hour)	(Flight #)	(Airline)

Necesitará transporte desde el aeropuerto? (Will you need transfer from the airport?):

Si (Yes) No

Por cuánto tiempo planea usted estudiar en el I.E.E.? (For how long do you plan to study at I.E.E.?):

Cómo se enteró del I.E.E.? (How did you learn about I.E.E.?):

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En caso de emergencia avise a: (In case of emergency notify):

Nombre (Name):

Dirección (Address):

Tel. : Fax:

Fecha (Date):

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Por favor envíe esta fórmula, debidamente llena, y $75.00, como costo de matrícula y reservación. Para garantizar su espacio en algún curso particular, necesitaremos recibir este formulario y su pago de matrícula 4 semanas antes del inicio del curso. La matrícula puede enviarse al Apdo. 1380-1000, con atención a Marianela Aguilar I.E.E.

Please mail this form, properly filled and your $75.00, enrollment fee as place reservation. In order to guarantee your place on a particular course, we need to receive this form and your fee, four weeks before the starting date of the course. Your enrollment fee can be mailed to P.O. Box 1380-1000, attention to Marianela Aguilar, I.E.E.

Otros requisitos o comentarios. (Other comments or requirements):

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INSTRUCCIONES:

Imprima este formulario, llénelo y envíelo a nuestro fax o apartado postal.

Print this form, fill it out and fax it or mail it to our address.

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